فراز همراه

نام و نام خانوادگی *

شماره تماس*

ایمیل*

مدل دستگاه *

شماره سریال 15 رقمی دستگاه

شهرستان محل مراجعه

نام مرکز خدمات یا واحد صنفی

نام متصدی مرکز خدمات یا واحد صنفی

شماره تلفن مرکز خدمات یا واحد صنفی

شماره قبض پذیرش دستگاه

آدرس مرکز خدمات یا واحد صنفی

ایراد دستگاه در هنگام مراجعه به مرکز خدمات یا واحد صنفی :*

شرح نظریه یا موضوع قابل بررسی :

نظریه اولیه تکنسین در تاریخ :

نظریه مدیرمسئول واحد خدماتی در تاریخ :

*